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Termo de consentimento Agendamento

PATHOS ANATOMOPATOLOGIA LTDA, CNPJ 55.235.428/0001-05, com
sede na Rua Dr. Thomas Carvalhal, nº 296, São Paulo, SP, CEP: 04006-000,
solicita, por força de atendimento à LGPD, o acesso e concordância ao
termo de consentimento do Paciente, na qualidade de titular de dados
pessoais, documento necessário para que seja possível a continuidade ao
atendimento, cabendo ao próprio Paciente, ou seu representante legal, o
aceite do seu consentimento, para que sejam utilizadas somente as
informações permitidas (Art. 5º, Inc XII, da LGPD: “XII – consentimento:
manifestação livre, informada e inequívoca pela qual o titular concorda com
o tratamento de seus dados pessoais para uma finalidade determinada”):

1- Autorizo a coleta e o tratamento dos meus dados pessoais, inclusive
sensíveis e suas análises pelo PATHOS para que promovam
orientação nos diagnósticos

2- Autorizo a entrega de laudos, exames e resultados ou materiais de
procedimentos realizados pelo PATHOS à serviços terceirizados de
entregas e retiradas.

3- Autorizo o envio de informações sobre meus resultados, exames,
materiais coletados em procedimentos, e laudos de exames
realizados pela empresa PATHOS à terceiros profissionais da área de
saúde.

4- Autorizo tratamento e envio de dados com informações sobre meus
prontuários médicos e acessos realizados pelos profissionais da área
de saúde.

Pedido de Material

    Nome do Solicitante: (obrigatório)

    Telefone:(obrigatório)

    Seu e-mail: (obrigatório)

    Médico / Clínica / Hospital: (obrigatório)

    Endereço:(obrigatório)

    Nº:(obrigatório)

    Complemento(Conj./Andar/Blocos/Sala)

    Kit - Frasco Pequeno com Formol

    Kit - Papanicolaou sem espéculo

    HPV por Genotipagem

    Etiquetas de Identificação de Paciente

    Kit - Papanicolaou com espéculo

    Kit - Intolerância Alimentar

    Saco Transparente Pequeno

    Kit - Thin Prep

    Saco Transparente Grande

    Frasco com Fixador de Lâmina

    Declaração de Expedição (Mapa Diário)

    Saco Pathos Pequeno

    Lâmina Fosca Sem Lapidar - c/ 50 lâminas

    Saco Pathos Grande

    Frasco Citológico 03 Estrias Redondo

    Requisição (Anátomo/Cito) - c/ 20 folhas

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